近年來，腫瘤免疫治療備受關注，其中的代表性藥物為PD-1/PD-L1抑制劑。然而，PD-1/PD-L1抑制劑在臨床實踐中仍存在很多亟需解決的問題，如整體有效率不高、治療周期長、費用昂貴等。因此，獲益人群的篩選是進一步開發PD-1/PD-L1抑制劑的重點。為此，【腫瘤資訊】特別邀請到浙江大學附屬第一醫院病理科副主任丁偉教授全面剖析PD-L1檢測的現狀及質量控制。

丁偉副主任技師

浙江大學醫學院附屬第一醫院病理科副主任；

浙江大學醫學院附屬第一醫院肝膽胰腫瘤精準診治研究重點實驗室副主任；

浙江省醫學會病理分會委員兼秘書；

浙江省臨床病理質控中心專家委員會委員；

中華醫學會病理分會技術學組委員；

浙江省醫學會病理分會技術學組副組長；

衛計委病理質控中心病理技術組委員；

衛計委病理質控中心分子病理組委員；

中國研究型醫院病理專業委員會病理技術組組長；

中國醫學裝備協會病理裝備分會常務委員；

中國醫療保健國際交流促進會病理專業委員會常務委員；

中國民族醫藥學會精準醫療分會理事；

浙江省病理質控中心技術組副組長；

中華病理技術網創始人。

不同的PD1/PD-L1抑制劑具有不同的PD-L1檢測平臺與檢測標準

作為PD1/PD-L1單抗的療效預測標志物，PD-L1檢測已經在美國FDA獲批作為免疫治療的伴隨診斷或補充診斷。目前，由于PD1/PD-L1抑制劑都有其各自不同的免疫組化試劑，包括22C3、28-8、SP263、SP142和73-10，檢測平臺和檢測標準也各不相同，因此對病理科提出了很高的要求。

如果一線治療選擇Pembrolizumab，所使用的伴隨診斷試劑盒為Dako公司的22C3抗體，其判讀標準是腫瘤細胞中PD-L1表達TPS≥50%，如果二線治療選擇Pembrolizumab的判讀標準PD-L1表達TPS>1%。而Nivolumab單抗的補充診斷使用的試劑是Dako公司的28-8抗體。22C3、28-8、SP263和73-10這四種抗體只評價腫瘤細胞，而Atezolizumab補充診斷使用的Ventana公司的SP142抗體，它不僅需要評價腫瘤細胞，還要評價免疫細胞。另外，每種抗體評價的閾值均有所不同，目前FDA只批準了Dako 22C3作為Pembrolizumab伴隨診斷抗體, Dako 28-8和Ventana SP142則分別為Nivolumab和Atezolizumab的補充診斷。

由于抗體種類很多，而且需要匹配各自的平臺，國內很多醫院可能不具備配置所有平臺，因此不同抗體的一致性評價顯得格外重要。知名的藍印研究顯示，22C3、28-8和SP263這三種抗體在腫瘤細胞PD-L1表達檢測中具有較高的一致性，但其通用性仍需進一步驗證。

目前PD-L1檢測遇到的挑戰與困難

目前，國內存在的最大問題是藥物的審批超前于檢測試劑的審批，即至今仍未有合法的檢測試劑獲批用于臨床檢測。為了使患者得到有效的治療，病理醫生不得不進行違法檢測。因此，需要相關部門加快檢測試劑的審批以及對尚未通過審批但亟需使用的試劑出臺應急方案。這不僅僅只是針對腫瘤用藥的問題，國內還有不少其他的檢測也存在同樣的問題。國家政策層面應成立相關的緩沖機制和應急方案，使我們的醫務人員有法可依。

另一個問題是檢測成本問題，檢測試劑的成本遠遠超出了檢測的收費，這同樣是亟需解決的問題。物價審批部門應結合試劑成本來進行合理的定價；試劑廠商不能因為試劑壟斷就漫天漲價，雙方與時俱進地給予一定的支持，推動中國PD-L1檢測的標準化和規范化，從而更好的指導臨床治療。

PD-L1檢測的質量控制至關重要

對于PD-L1檢測，病理科必須做好質量控制，而PD-L1免疫組化檢測的質量控制貫穿于病理科免疫組化實驗的全過程，需要制定實驗室的制度和工作規范，不斷優化和完善實驗室免疫組化的操作流程，保證免疫組化染色質量達到最佳效果，最終做出準確的診斷。

免疫組化的質量控制包括室內質控和室間質控。其中，室內質控是指實驗室內部的質量控制，包括組織處理的質控、切片過程的質控、試劑的質控、設備的質控、免疫組化實驗過程的質控等。例如，組織前處理：需要離體后及時剖開固定、選擇規范的固定液、合適的固定時間等；試劑質控：要選擇合法的試劑；試劑的驗收：抗體名稱、克隆號、規格、生產批號、有效期等信息。

在實驗過程中，最重要的室內質控就是陽性對照的設置。免疫組化的操作步驟繁多，設置陽性對照是驗證操作步驟是否正確、染色結果是否準確的關鍵。根據陽性對照的染色結果可以推斷操作是否準確、試劑是否有效可靠、設備是否運行正常、載玻片質量是否合格等，并通過PDCA（plan-do-check-action cycle）,不斷改進流程、提高質量。因此，每張切片上都必須添加陽性對照，而PD-L1檢測常用的陽性對照為人的扁桃體和胎盤。機染時有時會出現陽性對照為陽性，而樣本出現假陰性的情況，這可能是由于玻片質量導致抗體分布不均勻所致。因此，我們科室一般在每張玻片的組織周圍，上下對角設置2個陽性對照(自制液態陽性對照)，以確保整張片子均孵育到抗體。

室間質控是指實驗室外部的質量控制，也是保證實驗室檢測準確的必要手段之一。目前國內外有許多的室間質評機構，包括北歐的Nordi QC、美國的CAP、英國的UKNEQAS,而國內有PQCC、CCP以及各地的病理質控中心。每個實驗室可以根據各自的實際情況定期參加不同的室間質控。

另外，病理醫生診斷水平的質控，是另一個重要的質控因素。除了制備良好的病理切片，醫生的判讀水平對臨床用藥的指導具有很大的影響，因此需要進行統一標準的判讀培訓和考核。只有技術人員做出正確的結果，病理醫生做出正確的診斷，臨床醫生才能給予患者正確的治療。